Mi az a lymphoma?

A lymphoma (limfóma) vagy más néven lymphosarcoma (limfoszarkóma), a nyirokrendszert megbetegítő rosszindulatú daganatos betegség, mely bizonyos fehérvérsejteket „támad” meg.

A fehérvérsejtek a szervezet védekező sejtjei, ezek felelősek a bekerülő kórokozók (baktériumok, vírusok, gombák, paraziták), káros idegen anyagok felismeréséért és elpusztításáért. A fehérvérsejtek a csontvelőben és a nyirokszervekben termelődnek. Sokféle fehérvérsejt létezik, de mindegyik egy-két közös, többirányú osztódásra képes őssejtből származik, a fehérvérsejteken kívül ebből alakulnak ki a vörösvérsejtek és a thrombocyták (vérlemezkék) is.

Lymphoma kutyákban - fehérvérsejtek

Lymphoma kutyákban – fehérvérsejtek

A fehérvérsejteket csoportosítják aszerint, hogy sejtplazmájuk tartalmaz–e szemcséket?

  • A szemcséket tartalmazó sejtek a granulocyták, ezeknek 3 típusa van: neutrophil, eosinophil és basophil granulocyták.
  • A szemcsét nem tartalmazó sejtek az ún. agranulocyták, ide tartoznak a monocyták és a lymphocyták (nyiroksejtek).

A lymphocytáknak több típusa van:

B-lymphocyták: ellenanyagokat termelnek, melyek hozzákapcsolódnak a kórokozókhoz, így az ölő sejtek már fel tudják ismerni, hogy ezeket azok, melyeket el kell pusztítani. Későbbiekben is képesek ellenanyag termelésre, mivel „emlékeznek” is az egyszer már megismert kórokozóra.

T-lymphocyták: egyik típusai (CD4/CD4+) ún. segítő (helper) sejtek, ezek irányítják az immunválaszt. Másik típusai (CD8/CD8+) a citotoxikus sejtek, melyek megölik a daganatsejteket, illetve kórokozókat.

Természetes ölősejtek: szintén a rendellenes vagy fertőzött sejtek elpusztításában vesznek részt

A lymphoma a lymphocytákat, azaz nyiroksejteket érintő betegség, mely során a „rákos” lymphocyták nem tudják ellátni védekező feladatukat, viszont kontroll nélkül növekednek, osztódnak és nem mennek át a normális körülmények közt adott időben bekövetkező ún. programozott sejthalálon (apoptózis). Ennek következtében egyre több rendellenes lymphocyta, azaz immáron „rákos lymphoma sejt” kerül a nyirokszövetekbe, főként a nyirokcsomókba, azok duzzanatát okozva.

Limfóma kutyákban

A lymphoma, az egyik leggyakrabban előforduló daganatos betegség kutyákban. Az összes daganatos eset kb. 10-20%-át adja. Bármely kutyafajtánál kialakulhat, külföldi szakirodalmi adatok szerint kan kutyában kicsit gyakrabban fordul elő (szuka: 47%, kan: 52%), mint szukáknál, ezen belül az ivartalanított kanoknál ritkább, mint nem kasztrált kanoknál, ivartalanított szukáknál viszont gyakoribb, mint a nem ivartalanított nőstény egyedeken.

Néhány fajtában, mint pl. a golden retriever, labrador, német juhász, boxer, bulldogok, rottweiler, bullmasztiff, berni pásztor, skót terrier, gordon szetter, gyakrabban találkozunk a betegséggel.

Leggyakrabban a középkorú, illetve idősebb kutyákat érinti, átlagban 6-9 éves korban jelentkezik legtöbbször a betegség. Kialakulásának oka nem teljesen ismert, multifaktoriális eredetű betegségnek tartják, azaz több tényező együttes jelenléte vezet a megjelenéséhez, pl. kromoszóma rendellenességek, immunrendszer gyengesége, növényvédő szerek, erős mágneses mezők, stb.

A lymphomák csoportosítása

Aszerint, hogy hol fordul elő, illetve mely szervet, szerveket érinti a betegség, különböző limfóma formákat különböztethetünk meg. Nyirokszövet ugyanis nemcsak a nyirokcsomókban van, hanem szinte minden szervben, így a lymphoma változatos előfordulásban jelenhet meg:

  • nyirokcsomókat érintő forma: multicentrikus limfóma
  • gyomor-bélrendszert érintő: alimentáris limfóma
  • mellkasban a csecsemő-mirigyet (thymus) vagy mellkasi nyirokcsomót érintő: mediastinalis limfóma
  • egyéb különleges, ún. extranodális (nyirokcsomón kívüli) formák, melyek a bőrben, májban, lépben, vesében, csontvelőben, központi idegrendszerben, szemben, orrüregben, szívben, húgyhólyagban fordulnak elő
  • A lymphomát csoportosíthatjuk aszerint is, hogy melyik típusú nyiroksejtből alakul ki (Immunfenotípus): B-sejtes forma: B-lymphocyták rendellenes osztódásából alakul ki
  • T-sejtes forma: T-lymphocyták túlzott és abnormális proliferációja

A B-sejtes lymphomával jóval gyakrabban (kb. 60-80%-ban) találkozunk, de az előfordulási gyakoriság kutyafajtától függően is eltérhet (pl. boxereknél gyakoribb a T-sejtes forma).
Aszerint, hogy mennyire agresszív (rosszindulatú) a lymphoma, beszélhetünk:

  • enyhén rosszindulatú (low-grade),
  • közepesen rosszindulatú (medium-grade),
  • erősen rosszindulatú (high-grade) formáról.

A low-grade formáknál a lymphoid sejtek lassan osztódnak, a túlélési idő hosszabb, viszont kevésbé reagálnak a gyógyszeres kezelésre. A high-grade formában a lymphoma sejtek gyorsan osztódnak, a betegség kezelés hiányában gyors lefolyású, a túlélési idő rövidebb, viszont a kezelésre erőteljesebben, jobban, látványosabban reagálnak. A high-grade forma előfordulása gyakoribb, kb. 70-95%-ban ez a típus diagnosztizálható.

Ahhoz, hogy a betegség időbeli lefolyását meghatározzuk, a leghatékonyabb terápiás protokollt megválasszuk, a kezelésre történő válasz mértékét és időtartamát, a túlélési időt a lehető legpontosabban előrevetítsük, ahhoz meg kell határozni, hogy a fent említettek szerint mely anatómiai, szövettani és immunfenotípus osztályba sorolható lymphomával állunk szemben.

Mit vesz észre a gazdi és mit láthat az állatorvos?

A limfóma tünetei – attól függően, hogy mely szerveket érinti, mennyire agresszív és milyen stádiumú – változhatnak.

nyirokcsomóduzzanat

nyirokcsomóduzzanat

Legjellemzőbb tünet a multicentrikus, leggyakrabban előforduló formánál több nyirokcsomó erőteljes, gyorsan progrediáló (előrehaladó) duzzanata pl. az áll alatt, nyaktájékon, váll előtt, lágyéktájékon, térdhajlatokban. Mikor ezt a gazdi észreveszi, sok esetben még nem jelentkezett az általános állapotban romlása, a kutya jó étvágyú és aktív. Máskor feltűnhet, hogy a kutya kedvetlen, mozgékonysága, játékossága csökken, lefogyhat, akár változatlan étvágy mellet is, vagy épp feltűnhet az étvágy csökkenése is.

Ha a tápcsatorna érintett, gyakran hányás, hasmenés jelentkezik testtömegvesztéssel együtt.

A vízfogyasztás és a vizelés gyakorisága, illetve az ürített vizelet mennyisége megnövekedhet (polyuria-polydypsia), főleg ha a vér kálcium-szintje megemelkedik, ami gyakran társul rosszindulatú betegségekhez.

További leggyakoribb tünetek a lokalizációtól függően lehetnek pl. a hasterime megnagyobbodása, nehezített légzés, belső szemgyulladás, vakság, fejtájék és végtagok ödémás duzzanata, bőr megvastagodása, gyulladása, szájnyálkahártya kipirultsága, légzési zörejek, idegrendszeri tünetek, stb.

Hogyan diagnosztizálhatjuk a betegséget?

Ha generalizált, azaz több nyirokcsomóra kiterjedő duzzanat jelentkezik egy állatnál, a lymphoma az első okok közt szerepel, amire gondolunk.

A fizikális vizsgálaton túl a vérvétel és vizeletvizsgálat az első lépés, ami a diagnosztikát segítheti, ráadásul a szervezet általános állapotáról (vérkép, szervfunkciók, ionegyensúly, gyulladásos fehérjék stb.) is információt nyerhetünk.

A vérvizsgálat önmagában nem elégséges a limfóma biztos diagnózisához, ehhez legalább a nyirokcsomókból vett citológiai vizsgálat is szükséges. Ez annyit jelent, hogy a duzzadt nyirokcsomó(ka)t egy vékony tűvel megszúrjuk és így sejteket, sejtcsoportokat nyerünk, amikből egy üveglapon (tárgylemezen) keneteket készítünk, amiket aztán a citológus elemez. A citológia éberen elvégezhető, minimális kellemetlenséggel jár, gyorsan (rendszerint néhány napon belül) diagnózishoz jutunk, és rendszerint pontosan megmondja, hogy lymphoma okozza-e a nyirokcsomók megnagyobbodását, sőt annak típusát (B vagy T-sejtes) és agresszivitásának mértékét is előre vetíti (low grade, medium grade, high grade).

Vannak azonban olyan esetek, amikor a citológiai kép nem egyértelmű, vagy a limfóma biztosnak tűnik, de a tipizálás már bizonytalan. Ilyenkor egyéb speciális (pl.immunhisztokémiai) vizsgálatokra lehet szükség a vérből, a nyirokcsomókból vagy a csontvelőből. Gyakran egy-egy teljes nyirokcsomó eltávolítására is sor kerül altatásban, és annak szövettani vizsgálata adja meg a választ a hiányzó kérdésekre. Természetesen nemcsak nyirokcsomókból vehetünk citológiai vagy szövettani mintát, hanem szinte bármely elváltozást mutató szervből (pl. csontvelő, máj, lép, vese, bélfal, mellkasi góc, bőr stb.)

A vér- és vizeletvizsgálaton, citológián, szövettanon túl javasolt mellkas röntgen és hasi ultrahang vizsgálat teszi teljessé a képet azáltal, hogy a mellkasi-hasi szervek érintettségét is felmérjük. Ezek a legáltalánosabb diagnosztikai módszerek, de ezeken kívül néha egyéb műszeres analízis is javasolható (pl. a szem érintettsége esetén szemészeti kivizsgálás, idegrendszeri rendellenességek esetén akár CT vagy MR vizsgálat stb.).

Fontos hangsúlyozni, hogy az egyes kiegészítő vizsgálatok nem helyettesítik egymást. Sok esetben több vizsgálat elvégzése szükséges, hogy pontos diagnózishoz jussunk és megfelelő kezelési tervet, illetve a lehető legkorrektebb prognózist tudjuk adni.

Ne feledjük, hogy a nyirokcsomók duzzanata számos betegség, pl. fertőzések, masszív gyulladásos folyamatok, autoimmun betegségek, allergiás állapotok stb. kapcsán is kialakulhat!

A limfóma kezelhető!

A legtöbb lymphomára a kemoterápia (daganat-ellenes gyógyszeres kezelés) a választandó kezelés. A kemoterápiával szemben sokakban van erős ellenérzés és félelem, mely gyakran saját (családtagok, barátok, ismerősök betegsége, története) rossz tapasztalatokból eredeztethető, így bizonyos mértékig érthető reakció lehet, ha valaki vonakodik, mikor meghallja, hogy kemoterápiát javaslunk.

A kemoterápiával a célunk az, hogy az állat élettartamát meghosszabbítsuk úgy, hogy mindeközben lényegesen jobb életminőséget biztosítunk a számára, mint amit a daganatos betegség lehetővé tenne.

infúziós kezelés

infúziós kezelés

A kemoterapeutikumok vagy más néven citosztatikumok az intenzíven osztódó sejtek szaporodását gátolják, illetve azokat pusztítják el. Egy daganatos állat testében a ráksejtek burjánzanak a leggyorsabban, ezért tudják gátolni a tumorok növekedését ezek a szerek, illetve akár teljes visszahúzódást (remissziót) is elérhetünk a segítségükkel. De a daganatsejteken kívül a szervezet más, élénken osztódó sejtjeire is hatással vannak ezek a gyógyszerek, emiatt és ennek megfelelően jelentkezhetnek mellékhatások, melyek elsősorban a csontvelőt, a gyomor-bélcsatorna hámsejtjeit, a szőrtüszők sejtjeit érinthetik. Ezek rendszerint a fehérvérsejtszám és vérlemezkeszám (thrombocytaszám) csökkenésben, így a szervezet fertőzésekkel szembeni fogékonyságában, étvágytalanságban, hányingerben-hányásban, hasmenésben, szőrhullásban nyilvánulhatnak meg. Állatokban ezek a mellékhatások rendszerint nem jelentkeznek súlyos, az életminőséget befolyásoló formában, általában rövid ideig (ált. 2-3 nap) tartanak és tüneti kezeléssel elmulaszthatók. Kopaszodásig menő szőrhullás pl. kifejezetten ritka, és csak bizonyos kutyafajtákban (pl. uszkárokban, bichonokban) fordul elő.

Sajnos a kemoterápián kívül jelenleg nincs olyan gyógyszer vagy alternatív szer, ami tartós és hatékony javulást hozna a limfómás kutyák állapotában. Ún. alternatív, gyógyhatású daganatellenes szerek kiegészítő kezelésként javasolhatók (pl. gyógygombák, teakeverékek), illetve önállóan csak olyan esetekben, amikor a gazdi nem tud, vagy nem akar vállalni kemoterápiás kezelést. Ezeknek bizonyítottan van közvetlen daganatellenes hatásuk, erősítik az immunrendszer daganatellenes aktivitását, segítik a szervek normális működésének fenntartását, de önmagukban nem elegendőek a lymphoma terápiájára.

Számos kemoterápiás gyógyszer áll rendelkezésünkre a tumorok elleni küzdelemben. Limfóma esetén ezeket rendszerint kombinációban, adott időközökben, testfelszín alapján számolt adagban, a lymphoma típusa és megjelenési formája szerint alkalmazzuk. A kezelések legtöbbször intravénás infúzió, illetve injekció beadását jelentik, de egyes gyógyszereket otthon, szájon át kell beadni a kutyának.

A kemoterápiás kezelés első fázisa rendszerint 5 hónapig tart, tünetmentessé válás (remisszió) esetén a terápia abbahagyható. Az esetek kis részében (a szakirodalmi adatok szerint kb 5%) ezzel a kezeléssel végleges gyógyulást értünk el, a daganat eltűnt a szervezetből. Az esetek nagy százalékában bizonyos idő elteltével a betegség azonban sajnos újra megjelenik (reindukció), ekkor az első körben alkalmazott szereket kell újra alkalmazni, sokszor rövidebb ideig tartó és/vagy már nem teljes remisszióval. Idővel a lymphoma sejtek ugyanúgy rezisztenssé válhatnak egyes kemoterápiás szerekre, akárcsak a baktériumok az antibiotikumokra. Ez már az ún. rescue (mentő) fázis, ilyenkor új szereket kell bevonni a kezelésbe.

Az átlagos túlélési idő multicentrikus lymphoma esetén a leggyakrabban alkalmazott kemoterápiával kb. 9-13 hónap. A kutyák 50%-a jól van 1 évvel a kezelés elkezdése után is, 20-25%-uk még 2 évvel a betegség megjelenése után is a gazdájával lehet. Ha belegondolunk, hogy 1-2 év egy kutya életében mennyi „életidőnek” számítana nálunk, embereknél, akkor beláthatjuk, hogy érdemes gyógyszeresen kezelni a limfómás kutyákat.

Kemoterápia nélkül az átlagos túlélési idő a leggyakoribb high grade B-sejtes limfómánál rendszerint csupán 4-6 hét.